Bệnh lý tim mạch đang có xu hướng trẻ hóa và người dân không nên chủ quan với những chỉ số nguy cơ thấp. Nhiều người trẻ tưởng chừng khỏe mạnh nhưng lại đang tự ‘sập bẫy’ cơ thể. Nhồi máu cơ tim, đột quỵ là những bệnh lý tưởng chừng chỉ xảy ra ở người cao tuổi, tuy nhiên, hiện nay các bệnh lý này ngày càng xuất hiện nhiều hơn ở người trẻ tuổi, thậm chí cả những người ở độ tuổi 20-30.

Tại Hội nghị Khoa học thường niên của Bệnh viện Nhân dân Gia Định ngày 2/8, PGS.TS.BS Hoàng Văn Sỹ – Trưởng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy, cho biết: ‘Nhóm tuổi 20-40 gần như luôn nằm trong vùng nguy cơ thấp đối với biến cố tim mạch trong 10 năm tới. Vì vậy, phần lớn không được chỉ định điều trị hoặc can thiệp sớm. Nhưng chính điều đó lại dễ tạo ra tâm lý chủ quan, và đây chính là cái bẫy nguy hiểm của cơ thể’.

Theo PGS.TS.BS Hoàng Văn Sỹ, cứ 4 người mắc bệnh tim mạch do xơ vữa thì có 1 người trong độ tuổi từ 20 đến 54. Đây là nhóm tuổi lao động chính, thường gánh vác nhiều trách nhiệm trong gia đình và xã hội nên dễ có tâm lý ‘ngại’ khám bệnh, tự cho rằng bản thân vẫn còn khỏe mạnh. Tuy nhiên, chính họ lại là nhóm có nguy cơ tổn thất lớn nhất nếu xảy ra đột ngột các biến cố y tế như đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim.

Đáng lưu ý, khi người trẻ bị đột quỵ, chi phí điều trị thường cao hơn khoảng 1,5 lần so với người lớn tuổi do thời gian phục hồi kéo dài và phức tạp hơn. Bên cạnh đó, họ còn đối mặt với mất mát lớn về năng suất lao động, chi phí gián tiếp và gánh nặng tâm lý cho cả gia đình.

TS.BS Võ Văn Tân – Trưởng khoa Nội Tim mạch của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho biết: ‘Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, mỗi năm tiếp nhận khoảng 2.200 ca đột quỵ mới, trong đó 15-20% là bệnh nhân dưới 40 tuổi. Điều này cho thấy đột quỵ không còn là căn bệnh của người lớn tuổi mà có thể tấn công bất kỳ ai’.

Theo các chuyên gia, các yếu tố nguy cơ như: cholesterol cao, hút thuốc, lười vận động, ăn uống không lành mạnh, thiếu ngủ, stress kéo dài… nếu âm thầm tồn tại trong 10-20 năm có thể gây tổn thương nghiêm trọng mạch máu và dẫn đến biến cố tim mạch sớm.

Ngoài ra, bệnh lý nền (rối loạn nhịp tim, rối loạn mỡ máu, tiểu đường) và bệnh lý tự miễn (như lupus ban đỏ hệ thống gây tắc mạch máu não) cũng là nguyên nhân tiềm ẩn.

Theo PGS.TS.BS Hoàng Văn Sỹ, các phương pháp đánh giá nguy cơ ngắn hạn hiện nay (10 năm) có thể bỏ sót nhiều người trẻ đang tích tụ nguy cơ theo thời gian. Bởi những mảng xơ vữa âm thầm hình thành trong cơ thể qua nhiều năm, đến khi phát hiện thì biến cố đã đến gần.

Hiện nay, giới chuyên gia đang chuyển sang cách tiếp cận mới, đánh giá nguy cơ tim mạch dài hạn (lifetime risk) và nguy cơ tích lũy theo thời gian để kịp thời phát hiện và can thiệp sớm – ngay cả ở nhóm nguy cơ thấp.

Các chuyên gia khuyến cáo, người trẻ cần thay đổi nhận thức và hành vi ngay từ hôm nay, chủ động đi khám sức khỏe định kỳ, kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tập luyện thể dục đều đặn, ăn uống lành mạnh và giảm thiểu stress. Đồng thời, hệ thống y tế cũng cần xây dựng chiến lược dự phòng sớm, toàn diện, phối hợp giữa ngành y tế – truyền thông – giáo dục và cộng đồng.

‘Chúng ta không thể chờ đến khi xuất hiện triệu chứng mới bắt đầu lo lắng. Cần hành động sớm để bảo vệ thế hệ tương lai khỏi gánh nặng tim mạch’, PGS.TS Hoàng Văn Sỹ khuyến cáo.

Hội nghị khoa học thường niên năm 2025 của Bệnh viện Nhân dân Gia Định diễn ra trong hai ngày 1-2/8, quy tụ 16 phiên chuyên đề, 5 phiên vệ tinh và 110 báo cáo khoa học, bao quát nhiều lĩnh vực trọng yếu như: Tim mạch, Tiêu hóa – Gan mật tụy, Sản khoa, Ngoại khoa, Gây mê hồi sức, Nội khoa…

Tâm điểm hội nghị là các phiên Tim mạch với cập nhật từ ESC, ACC; ứng dụng AI trong chăm sóc tim mạch; vai trò mới của colchicine và các kỹ thuật can thiệp van tim qua da (TAVI, TEER) thay thế phẫu thuật hở; điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn.

Ngoại khoa nổi bật với nghiên cứu trên 987 ca ung thư gan, đề xuất chiến lược sàng lọc và điều trị cá thể hóa cho bệnh nhân không do viêm gan B, C. Các phiên chuyên đề khác tập trung vào phẫu thuật nội soi đại trực tràng, gây mê thế hệ mới, chiến lược ERAS, thách thức sản khoa trong bối cảnh tỷ lệ sinh giảm và các tiến bộ trong Nội khoa, Dược lâm sàng, Da liễu, Điều dưỡng…

Đột quỵ: Khắc chế bằng cách nào? Đột quỵ não có thể âm thầm rình rập và đe dọa bất kỳ ai, bất kể tuổi tác hay tiền sử gia đình. Đặc biệt, số người trẻ tuổi (từ 20 đến 55 tuổi) mắc đột quỵ đang ngày càng gia tăng, trở thành vấn đề đáng lo ngại của cộng đồng hiện nay.

Tăng huyết áp, một tình trạng sức khỏe được xem là “sát thủ thầm lặng”, đang ngày càng trở nên phổ biến và có xu hướng trẻ hóa. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho biết, tại Việt Nam, cứ 3 người trưởng thành thì 1 người mắc tăng huyết áp. Tuy nhiên, chỉ khoảng 50% số người bị tăng huyết áp được chẩn đoán, và chỉ có 30% trong số này được điều trị.

TS.BS Giang Minh Nhật, phó trưởng khoa hồi sức tim mạch, Bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM, cho biết tăng huyết áp là một bệnh lý mạn tính và cần điều trị suốt đời để ngăn ngừa biến chứng. Bệnh thường không có triệu chứng rõ ràng, chỉ được phát hiện khi gây tổn thương các cơ quan trong cơ thể. Nhiều người bệnh tăng huyết áp uống thuốc một thời gian thấy ổn định đã tự ý ngưng thuốc, điều này vô cùng nguy hiểm, vì huyết áp ổn định là nhờ thuốc. Khi ngưng thuốc, huyết áp có thể tăng trở lại và âm thầm gây tổn thương cơ thể.

Đáng chú ý, số người bị tăng huyết áp hiện nay nhiều hơn so với trước đây, và có xu hướng trẻ hóa rõ rệt. Nhiều người mới 20-30 tuổi đã bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Nguyên nhân là do lối sống hiện đại thiếu vận động, ăn mặn, tiêu thụ nhiều thực phẩm nhanh cộng với áp lực công việc, thức khuya và stress kéo dài.

Để giảm nguy cơ tăng huyết áp, người dân có thể thay đổi lối sống bằng cách hạn chế ăn mặn, ăn nhiều rau xanh, trái cây tươi, hạn chế đường và chất béo xấu, tăng cường vận động thể lực. Người trưởng thành nên kiểm tra huyết áp và các chỉ số tim mạch định kỳ 1-2 năm/lần để phát hiện và điều trị sớm. Như vậy, mỗi cá nhân cần có ý thức bảo vệ sức khỏe của mình bằng cách duy trì lối sống lành mạnh và thường xuyên kiểm tra sức khỏe.

Hiện nay, tất cả các trạm y tế trên địa bàn TP.HCM đã có đầy đủ thuốc huyết áp và đái tháo đường, giúp người dân có thể tiếp cận điều trị dễ dàng hơn. Điều này cho thấy sự quan tâm của các cơ quan y tế trong việc giúp người dân phòng ngừa và điều trị bệnh tăng huyết áp.

Người cao tuổi thường được khuyên nên duy trì một chế độ ăn uống cân bằng và đa dạng để đảm bảo cung cấp đủ dưỡng chất cần thiết cho cơ thể. Thịt là một phần quan trọng trong chế độ ăn uống của con người, cung cấp protein chất lượng cao và các dưỡng chất thiết yếu như vitamin B12, sắt, kẽm.

Việc kiêng thịt trong thời gian dài có thể dẫn đến nhiều rủi ro sức khỏe nghiêm trọng. Thiếu hụt protein và các dưỡng chất thiết yếu có thể gây suy dinh dưỡng, thiếu máu, suy giảm miễn dịch và chậm phục hồi cơ thể. Thịt cũng là nguồn cung cấp canxi và vitamin D, hai yếu tố quan trọng trong việc duy trì mật độ xương, giúp ngăn ngừa loãng xương và gãy xương.

Không chỉ có tác động đến sức khỏe thể chất, kiêng thịt trong thời gian dài còn có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của người cao tuổi. Thịt chứa các axit amin và vitamin thiết yếu giúp tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh. Thiếu hụt các dưỡng chất này có thể dẫn đến các vấn đề tâm lý như lo âu, trầm cảm do hoạt động thần kinh bị ảnh hưởng.

Ngoài ra, việc loại bỏ hoàn toàn thịt khỏi khẩu phần ăn cũng có thể gây mất cân bằng chất béo thiết yếu và ảnh hưởng đến nồng độ cholesterol, làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch. Axit béo bão hòa từ thịt, dù thường bị coi là có hại, vẫn cần thiết với liều lượng hợp lý.

Do đó, người cao tuổi cần có chế độ ăn uống cân đối và đa dạng, đảm bảo cung cấp đủ protein, vitamin và khoáng chất cần thiết cho cơ thể. Việc tư vấn và hướng dẫn từ các chuyên gia dinh dưỡng sẽ giúp người cao tuổi xây dựng một chế độ ăn uống lành mạnh, phù hợp với tình trạng sức khỏe và nhu cầu cá nhân.

Ngày 7/8 sắp tới, Bệnh viện Phương Đông sẽ chính thức đưa vào vận hành hệ thống cắt lớp lượng tử Naeotom Alpha, đánh dấu một cột mốc quan trọng trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh y khoa tại Việt Nam. Với khả năng chụp toàn thân chỉ trong chưa đến 1 giây, hệ thống này đã được xếp hạng nhất thế giới về tốc độ, mở ra cơ hội cho người dân Việt Nam, đặc biệt là ở miền Bắc, tiếp cận công nghệ tầm soát sức khỏe hiện đại nhất thế giới mà không cần phải ra nước ngoài.

Naeotom Alpha là hệ thống chụp cắt lớp lượng tử toàn thân duy nhất được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận lâm sàng. Công nghệ này vượt qua mọi giới hạn về lát cắt trong chụp CT, cung cấp hình ảnh sắc nét nhất thế giới với độ phân giải lên đến 110 micro mét. Đặc biệt, hệ thống này rất hữu ích trong việc tầm soát sớm đột quỵ, tim mạch, ung thư cũng như nhiều mầm mống bệnh lý khác trong cơ thể.

Một trong những tính năng nổi bật của Naeotom Alpha là khả năng chụp với lát cắt mỏng nhất thế giới, chỉ 0.2 mm. Điều này cho phép hệ thống trả kết quả đánh giá mạch vành ở mọi điểm vôi hóa, chẩn đoán kích thước mạch vành tương đồng nhất với hình chụp mạch can thiệp. Độ chính xác rất cao của hệ thống này giúp giảm thiểu việc thực hiện thêm các thủ thuật xâm lấn như chụp động mạch vành để chẩn đoán ở các bệnh nhân nguy cơ cao.

Naeotom Alpha cũng tích hợp toàn diện trí tuệ nhân tạo (AI), giúp phát hiện chính xác tổn thương siêu nhỏ rất nhanh, nâng cao giá trị chẩn đoán và độ an toàn cho bệnh nhân. Công nghệ này giảm thiểu liều tia X sử dụng, với lượng bức xạ chỉ tương đương như môi trường tự nhiên, giảm tới khoảng 90% so với CT dòng thấp. Nỗi lo về phơi nhiễm bức xạ gần như được xóa bỏ. Lượng thuốc cản quang dùng cũng giảm tới 68%, giúp hạn chế nguy cơ suy thận hay các tác dụng phụ khác.

Với những tính năng ưu việt đó, hệ thống Naeotom Alpha có thể nhìn thấy rõ từng bất thường siêu nhỏ như nốt mờ dưới 3 mm ở phổi, tổn thương biểu mô gan dưới 1 cm hay phát hiện vi vôi hóa. Từ đó, bác sĩ dễ dàng phát hiện mầm mống giai đoạn sớm của các loại ung thư phổ biến như ung thư phổi, ung thư gan, ung thư vú, ung thư não.

Việc tầm soát sức khỏe định kỳ với các danh mục khám có chụp CT công nghệ đếm photon trở nên dễ dàng hơn bao giờ hết. Người dân có thể nắm bắt những lợi ích vàng trong tầm soát chủ động của Naeotom Alpha mà không phải lo lắng về các rủi ro cho sức khỏe.

Sự ra đời của hệ thống Naeotom Alpha tại Bệnh viện Phương Đông đánh dấu một bước tiến quan trọng trong nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm và điều trị các bệnh lý nguy hiểm, mang lại hy vọng sống khỏe mạnh cho hàng triệu người.

Huyết áp tâm trương cao trên 90mmHg là một dấu hiệu đáng lo ngại, cảnh báo nguy cơ tiềm ẩn đối với sức khỏe tim mạch. Huyết áp đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì hoạt động tuần hoàn máu, giúp các cơ quan trong cơ thể hoạt động ổn định. Khi huyết áp tâm trương vượt quá mức 90mmHg, nó có thể là tín hiệu của nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng nếu không được kiểm soát đúng cách.

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2017, chỉ số tâm trương lớn hơn 80mmHg được xác định là cao. Điều này có nghĩa là, với huyết áp tâm trương ở mức 90mmHg, đã chính thức nằm trong ngưỡng tăng huyết áp. Nếu chỉ số tâm thu đo được là bình thường, tình trạng này còn được gọi là tăng huyết áp tâm trương isolated systolic hypertension. Đây là một tình trạng phổ biến ở người cao tuổi do sự gia tăng độ cứng của mạch máu.

Tình trạng huyết áp tâm trương cao trên 90mmHg có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời. Nó có thể dẫn đến các bệnh lý về tim mạch, chẳng hạn như bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ và bệnh thận mãn tính. Do đó, việc kiểm soát và điều trị tăng huyết áp tâm trương là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ mắc các bệnh lý này.

Để kiểm soát huyết áp tâm trương cao, người bệnh cần thực hiện các biện pháp như giảm cân, tăng cường hoạt động thể chất, ăn uống lành mạnh và giảm stress. Trong một số trường hợp, thuốc điều trị tăng huyết áp có thể được chỉ định để giúp kiểm soát huyết áp. Việc tuân thủ chế độ điều trị và theo dõi huyết áp thường xuyên là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Như vậy, huyết áp tâm trương cao trên 90mmHg là một dấu hiệu cảnh báo nguy cơ tim mạch mà không nên bỏ qua. Việc hiểu rõ về tình trạng này và thực hiện các biện pháp kiểm soát hiệu quả có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch và đảm bảo sức khỏe tổng thể.

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo mọi người nên quan tâm đến vấn đề huyết áp và có các biện pháp phòng ngừa, điều trị hiệu quả. Chỉ khi có sự quan tâm và hành động tích cực, chúng ta mới có thể giảm thiểu được các nguy cơ tiềm ẩn đối với sức khỏe tim mạch và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Vai trò của protein đối với sức khỏe người trung niên

Protein đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng và sửa chữa các tế bào, duy trì chức năng sinh lý bình thường. Đối với người trung niên và người cao tuổi, nhu cầu về protein tương đối lớn do các chức năng suy giảm dần.
Người trung niên cần chú trọng bổ sung protein để duy trì sức khỏe và ngăn ngừa các bệnh mãn tính.
[Caption align=”aligncenter” width=”650″] Protein giúp no lâu, tăng tốc độ trao đổi chất, xây dựng cơ bắp hiệu quả[/caption]
Protein giúp ngăn ngừa teo cơ, cải thiện trí nhớ và khả năng tư duy. Ngoài ra, nó còn giúp kiểm soát cân nặng và ngăn ngừa xuất hiện các bệnh mãn tính như béo phì.

Lý do người trung niên cần bổ sung protein

Khi tuổi tác tăng lên, khối lượng cơ giảm dần, khả năng hấp thụ protein cũng giảm đi. Do đó, người trung niên và người cao tuổi cần bổ sung nhiều protein hơn để duy trì khối lượng cơ bắp và ngăn ngừa tình trạng teo cơ. Protein còn cung cấp các axit amin thiết yếu cần thiết để duy trì hoạt động bình thường của hệ thống miễn dịch.

3 loại thực phẩm giàu protein được khuyên dùng

Trứng là loại thực phẩm giàu protein phổ biến và giá cả phải chăng. Trứng cung cấp protein chất lượng cao, dễ hấp thụ và giàu vitamin, khoáng chất.

Cá và hải sản là lựa chọn tốt trong nhóm thực phẩm giàu protein. Cá chứa nhiều axit amin thiết yếu, dễ tiêu hóa và giàu axit béo không bão hòa Omega-3, tốt cho tim mạch.

Đậu nành là nguồn cung cấp protein thực vật tuyệt vời. Đậu nành giàu chất xơ, giúp duy trì sức khỏe đường ruột và ngăn ngừa táo bón.

Cách tăng cường ăn thực phẩm giàu protein

Bạn có thể chọn bữa sáng giàu protein như trứng, sữa, bánh mì nguyên cám. Ngoài ra, hãy lựa chọn các món ăn nhẹ có hàm lượng protein cao như các loại hạt, sữa chua, ức gà. Khi nấu ăn, hãy sử dụng các phương pháp nấu ăn ít chất béo như hấp, luộc, nướng.

Gợi ý tiêu dùng cho người trung niên

Người trung niên nên học cách tận hưởng cuộc sống, tiêu dùng hợp lý để nâng cao chất lượng cuộc sống. Khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện và điều trị bệnh sớm. Ngoài ra, hãy tham gia các hoạt động giải trí phù hợp như đi du lịch, yoga, khiêu vũ để tinh thần luôn vui vẻ.

Bệnh nhân nam 48 tuổi, tiền sử hút thuốc lá nhiều năm, đã bỏ 5 năm. Gần đây, bệnh nhân đau tức vùng thượng vị, khó thở khi gắng sức, cơn đau kéo dài khoảng 10 phút thì bớt. Do hết đau ngực, chỉ khó thở khi nằm nên bệnh nhân không đến bệnh viện mà tự theo dõi tại nhà.

10 ngày sau, bệnh nhân có những cơn khó thở tăng lên rồi khó thở dữ dội. Kiểm tra tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, các bác sĩ phát hiện một lỗ thủng vách liên thất rất lớn khoảng 21,6 mm. Kết quả chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn động mạch vành phải (RCA), hẹp động mạch vành trái (động mạch mũ và động mạch liên thất trước).

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ngày thứ 10 biến chứng thủng vách liên thất, suy tim độ 4. Nhận định tình trạng nguy kịch, các bác sĩ phẫu thuật cấp cứu, hiện sức khỏe bệnh nhân đã ổn định.

TS. BS Ngô Tuấn Anh, Trưởng khoa Phẫu Thuật Tim mạch, Bệnh viện 108, cho biết vách liên thất là vách ngăn giữa hai buồng tâm thất của tim. Thủng vách liên thất là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng sau nhồi máu cơ tim cấp. Trước đây, tỷ lệ gặp biến chứng này sau nhồi máu cơ tim cấp cấp là 1-2%. Tuy nhiên, hơn 20 năm nay, nhờ chiến lược điều trị tái tưới máu sớm của tim mạch can thiệp và các biện pháp tiêu huyết khối, tỷ lệ thủng vách liên thất giảm xuống còn 0,17-0,31%.

Tỷ lệ tử vong sau mổ của người bệnh rất cao, trung bình khoảng 19-81% tùy nghiên cứu, phụ thuộc vào thời gian từ khi khởi phát nhồi máu cơ tim đến lúc mổ. Tuy nhiên, nếu không được phẫu thuật, tỷ lệ này là 94% sau một tháng.

Theo bác sĩ Anh, phẫu thuật giải quyết được tổn thương lỗ thông liên thất, tạo hình thành tâm thất bị hoại tử do nhồi máu. Tuy nhiên, sau mổ có một số yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong, bao gồm: sốc tim trước mổ, phải mổ trong tuần đầu sau nhồi máu, tồn lưu thông liên thất lớn, hội chứng cung lượng tim thấp và chảy máu.

“Như vậy, phẫu thuật sửa chữa tốt nếu đảm bảo được 3 yếu tố là ít chảy máu, ít ảnh hưởng đến chức năng tim và giảm thiểu nguy cơ tồn lưu thông liên thất”, bác sĩ Anh nói và thêm rằng mức độ phức tạp của tổn thương đòi hỏi sự kết hợp đồng bộ trong điều trị, từ can thiệp, hồi sức và phẫu thuật tim mạch.

Để phòng tránh những biến chứng của nhồi máu cơ tim, người bệnh khi có biểu hiện bất thường, cần được khám và điều trị sớm, giảm biến chứng có thể xảy ra. Nếu có các biến chứng, cần cấp cứu, xử trí kịp thời, giảm nguy cơ tử vong.

Bác sĩ khuyến cáo để trái tim khỏe mạnh, cần có chế độ ăn uống sinh hoạt khoa học, hợp lý với tình trạng sức khỏe của cơ thể. Chế độ dinh dưỡng lành mạnh, ăn bổ sung rau củ quả chứa nhiều vitamin, đặc biệt là vitamin C để làm tăng sức bền của thành mạch. Hạn chế đồ ngọt và chất béo hay các chất kích thích như rượu, trà, cà phê, không hút thuốc lá.

Thường xuyên tập luyện thể dục thể thao để tăng cường sức khỏe. Khám sức khỏe định kỳ để theo dõi, phát hiện kịp thời các yếu tố bất thường trên cơ thể. Khi có các bệnh lý về tim mạch như bệnh lý về huyết áp, cơn đau thắt ngực hay các bệnh lý về nội tiết như đái tháo đường, phải tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ.